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| SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 163/21 |
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- BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 11/20 R
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
Auszug aus SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 163/21
Die Behandlung auf der Rettungsstelle sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Verweis auf Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R) regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet, es handele sich dann um eine ambulante Notfallbehandlung, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzurechnen sei.Gleiches gilt für den Fall, dass die Prognose zur stationären Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der bei der Aufnahme erkennbaren Umstände objektiv zutreffend war, sich jedoch aufgrund erst später erkennbarer Umstände rückblickend als unzutreffend erweist ( Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 11 mwN ).
Die Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes oder das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und Ähnliches dokumentiert ( Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 12 mwN ).
Erfolgt eine Aufnahme, wird die Aufnahmeuntersuchung Teil der stationären Behandlung und ist durch die Fallpauschale mitvergütet ( Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 13 mwN ).
In einem Notfall darf ein Krankenhaus außerhalb seines Versorgungsauftrags stationär nur dann behandeln, wenn eine Weiterverweisung des Patienten in ein Krankenhaus, das über den erforderlichen Versorgungsauftrag verfügt, medizinisch kontraindiziert ist oder aus anderen Gründen ein solcher Transfer in zumutbarer Zeit nicht möglich ist ( vgl zum saarländischen Landesrecht: Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 14 mwN ).
Die im Rahmen einer solchen Behandlung erbrachten Leistungen sind aus der Gesamtvergütung zu vergüten ( Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 17 mwN ).
Es handelt sich dann nur um eine fortgesetzte ambulante Notfallbehandlung ( Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 18 ).
Vielmehr ergibt sich bereits aus den EBM-Ä-Ziffern 01220 und 01221, dass künstliche Beatmung und Intubation auch im Rahmen einer ambulanten Notfallbehandlung erbracht und nach dem für das Vertragsarztrecht geltenden Vergütungssystem abgerechnet werden können ( vgl auch Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 21 ).
Abgesehen davon, dass die Kammer aus der Behandlungsdokumentation nicht zweifelsfrei eine Verlegung aus der Rettungsstelle auf die Intensivstation entnehmen kann, ist ein Vergütungsanspruch in diesem Fall deshalb ausgeschlossen, weil eine - hier angesichts des insgesamt von der Einlieferung bis zur Verlegung lediglich 90 Minuten andauernden Aufenthaltes des Versicherten in dem klagenden Krankenhaus nur besonders kurzzeitige - Aufnahme des Versicherten auf die Intensivstation des Krankenhauses gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ( § 12 Abs. 1 SGB V ) verstoßen hätte ( so auch Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 22 aE ).
Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf eine gesonderte Vergütung der Aufnahmeuntersuchung, wenn diese - wie hier geschehen - Hand in Hand mit der aus der Gesamtvergütung zu finanzierenden ambulanten Notfallbehandlung einhergeht und in tatsächlicher Hinsicht von dieser nicht unterschieden werden kann ( Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 24 ).
Hingegen beruht die vertragsärztliche Verordnung einer vorstationären Behandlung auf der Überlegung, dass eine Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung medizinisch geeignet ist, speziell die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten ( vgl zum saarländischen Landesrecht: Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 25 mwN insbesondere auch unter Verweis auf Sozialgericht Lüneburg, Urteil vom 28. Januar 2021 - S 9 KR 76/18, RdNr 26 ).
- SG Lüneburg, 28.01.2021 - S 9 KR 76/18
Landesvertrag Niedersachsen; Notarztprotokoll; vorstationäre Behandlung; …
Auszug aus SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 163/21
Hingegen beruht die vertragsärztliche Verordnung einer vorstationären Behandlung auf der Überlegung, dass eine Krankenhausbehandlung ohne Unterkunft und Verpflegung medizinisch geeignet ist, speziell die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten ( vgl zum saarländischen Landesrecht: Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Mai 2021 - B 1 KR 11/20 R, RdNr 25 mwN insbesondere auch unter Verweis auf Sozialgericht Lüneburg, Urteil vom 28. Januar 2021 - S 9 KR 76/18, RdNr 26 ). - LSG Berlin-Brandenburg, 12.11.2008 - L 9 KR 119/08
Streitwertfestsetzung bei Streitigkeit über die Versicherungspflicht
Auszug aus SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 163/21
Die endgültige Streitwertfestsetzung gemäß § 197a Abs. 1 S 1 SGG iVm § 1 Abs. 2 Nr. 3 des Gerichtskostengesetzes ( GKG ) iVm § 63 Abs. 2 S 1 GKG erfolgt durch gesonderten Beschluss ( vgl zu dem Erfordernis eines gesonderten Beschlusses: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12. November 2008 - L 9 KR 119/08, RdNr 1 ff ). - BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R
Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?
Auszug aus SG Neuruppin, 30.11.2022 - S 20 KR 163/21
Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten ( vgl zur Zulässigkeit auch Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2020 - B 1 KR 15/19 R, RdNr 7 mwN ). - BSG, 24.06.2020 - B 4 AS 8/20 R
Alg II: Berücksichtigung des Guthabens aus einer Betriebskostenabrechnung
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Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG unmittelbar zulässig, denn es geht bei einer auf Zahlung einer Fallpauschalenvergütung gemäß § 109 Abs. 4 S 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - ( SGB V ) iVm § 17b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze ( KHG ), § 7 Abs. 1 S 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen ( KHEntgG ), § 7 Abs. 2 KHEntG und § 9 Abs. 1 S 1 KHEntgG und der Fallpauschalenvereinbarung 2016 - in der Fassung, die die genannten Regelungen zum Zeitpunkt der Rechnungslegung hatte, weil mangels entsprechender (Übergangs-)Regelungen in Rechtsstreitigkeiten über schon abgeschlossene Zeitpunkte und Zeiträume das zum damaligen Zeitpunkt geltende Recht anzuwenden ist ( sog Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu nur Bundessozialgericht, Urteil vom 24. Juni 2020 - B 4 AS 8/20 R, RdNr 21 mwN ), was im Übrigen auch für die weiteren zitierten Vorschriften gilt - gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen so genannten Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt.